SURAT TANDA
LAPORAN KEHILANGAN
Nomor : 5518 /
B / XI / 2014 / Res JT
Yang bertanda
tangan dibawah ini menerangkan bahwa hari ini Senin 10 Nopember 2014 Jam :
09.00 Wib, datang melapor ke POLRES
METRO JAKARTA TIMUR mengaku bernama :
N
a m a : AMIR WALLY
Tempat
/ Tgl Lahir : Ambon, 05 Oktober 1961
Kelamin
: Laki-laki
A
g a m a : Islam
Pekerjaan : Polri
Kebangsaan : Indonesia
Alamat : Jl. Kesatrian VIII/82 Rt. 18/03
Kelurahan : Kebon Manggis
Kecamatan : Matraman
Kotamadya : Jakarta Timur
Melapor bahwa
telah Kehilangan Surat-surat penting sebagai berikut :
1. Buku
paket CADET RECORD BOOK atas nama ILHAM AKBAR BHAYANGKARA PUTRA
2. Buku
saku Pelaut atas nama ILHAM AKBAR BHAYANGKARA PUTRA
3. Pasport
Republik Indonesia yang dibuat oleh kantor imigrasi Tanjung Priok dengan nomor passport
tidak ingat atas nama ILHAM AKBAR BHAYANGKARA PUTRA
4. Sertifikat
BST, MEFA, TF, SERTIFIKAT SIMULATOR atas nama ILHAM AKBAR BHAYANGKARA PUTRA
5. Ijazah
Paket C dengan nomor ijazah tidak ingat atas nama ILHAM AKBAR BHAYANGKARA PUTRA
6. Buku
Tabungan BCA dengan nomor rekening tidak ingat atas nama ILHAM AKBAR
BHAYANGKARA PUTRA
7. Surat
Ijin Berlayar (SIB) atas nama ILHAM AKBAR BHAYANGKARA PUTRA
8. Akte
Kelahiran yang dibuat oleh kantor catatan sipil kodya Ambon dengan nomor tidak
ingat atas nama ILHAM AKBAR BHAYANGKARA PUTRA anak pasangan dari AMIR WALLY dan
RUKIAH K WALLY
Terjadi pada tanggal : Selasa
14 Oktober 2014 Jam
15.00 Wib
Di : Jl. Kesatrian VIII/82 RT. 18/03, Kel. Kebon Manggis, Kec.
Matraman Jaktim
Kerugian : Tersebut
di atas
Atas Kerugian : Tersebut di atas
Sesuai dengan Laporan dan Pengaduan Nomor : 5518 / B / XI /
2014 / Res JT, Tanggal 10 Nopember 2014.
Demikian Surat Tanda Penerimaan Laporan Kehilangan Surat
dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Jakarta, 10 Nopember 2014
PELAPOR a.n.
KAPOLRES METRO JAKTIM
KANIT
“B” SPK
AMIR WALLY DJ.
AGUSTINA, SH
AKP
NRP 60380488
Tidak ada komentar:
Posting Komentar